01-05;その他感染　ワクチン一般

破傷風トキソイド

• 全国では年間１００人程度が発症。発症すれば死亡率は５０％近く。
• 1968年以前に生まれた日本人はDP２種混合ワクチンで接種されていて、破傷風に対する免疫はない（昭和４４年４月からDPT3種混合で接種されている）。
• 毎年７０〜１００名程度届け出。潜伏は４〜５０日で短いほど予後が悪い。

DPTワクチン（今はポリオを含め４種混合ワクチン）

• ジフテリアは東欧、ロシアに流行あり。
• 1968年からDTwPワクチンの定期予防接種が開始。１９７５年副反応の問題から一時中止。１９８１年秋からDTaPが導入。

麻疹ワクチン

• 自然感染では１０００〜２０００例に１例で脳炎を合併。また麻疹の持続感染である亜急性硬化性全脳炎(SSPE)が約１０万に１例以下で発症。年間数十例の死亡が報告。
• 卵白RASTスコアが６あれば皮内反応をすることが勧められる。

風疹ワクチン

• 風疹感染の合併症として、関節炎の頻度が高く、血小板減少性紫斑病（１/3000)、脳炎(1/5000)が希に起こる。
• 妊娠５カ月までに妊婦が風疹に罹患すると、白内障、先天性心臓病、難聴を３主徴とする先天性風疹症候群(CRS)児が生まれる。
• ８７年１０月２日〜９０年４月１日生まれは、男女とも幼児期の１回接種のみだが、接種率が高くない。
• ７９年４月２日〜８７年１０月１日生まれは女性患者は少ない。集団接種から個別接種に変わった時代。
• ６２年４月２日〜７９年４月１日生まれは、女子のみ学校での集団接種

ポリオワクチン

• 経口ポリオ生ワクチンは有効であるが、ワクチン関連ポリオ麻痺(VAPP)が懸念されている。乳幼児では筋肉注射など外傷でprovocation myelitisの報告もあり、骨格筋の損傷は逆行性軸索輸送を促す可能性も示唆され、ポリオ後の怪我には注意かもしれない。（３）（４）
• アメリカでは２０００年にOPVからIPVへ完全移行し、VAPPの報告はない。
• 一般にワクチン接種後のトラブルに、浅く打つと皮下の反応が強いことがとりあげられるが、深くうつ方が問題を起こす可能性があると思われる（私見）
• 日本ではポリオは１９８０年から発症者はゼロ。ワクチンからの発症は４００〜６００万人に１人。２〜３人に一人ぐらいの割合と。
• 日本では２０１２年９月IPVに変更された。
• 西太平洋地域のポリオ患者は９７年のカンボジアでの患者が最後となり、２０００年にポリオ患者ゼロが報告された。インドでは２０１１年１月以来、ポリオ患者が報告されていない。

日本脳炎ワクチン

• 日本脳炎は７〜１０日の潜伏期間の後、急激に発症し２〜４日でピークを迎える。致死率は約３０％で生存しても神経学的後遺症の残る（３０％程度）例が多い。
• ２００８〜２００９年に国内で５６例の日本脳炎が報告されており、うち４２例は中国四国、九州で発生した。しかし近畿でも滋賀県で日本脳炎ウイルスに感染した豚が確認（日本内科学会雑誌Vol100,No8,2256-2258は大阪の症例；滋賀県にハイキングの後）。平均的な年間のわが国の患者数は３〜４名。
• 中国では数万人、ベトナム、インド、タイ、ネパールでは数千人、スリランカでは数百人が年間発症。他に韓国、オーストラリア（ヨーク半島）、パブアニューギニアでも発症少数。バリ島も。アジアでは毎年３〜５万人が罹患し、１万人以上が死亡する。
• 以前、国内で年間２０００人が発症。１９５４年から予防接種が実施。今も東北や北海道を除いて大多数の県で５０％以上の豚が日本脳炎の感染を受けている。

子宮頸がんワクチン

• 性経験のある女性の約８０％はHPVの感染を経験すると報告がある（１）
• HPV感染の９０％は２年以内に消失する。
• 現在のワクチンはHPV１６，１８型の予防ワクチンであるが、３１，４５型にも交差免疫がある。これらの型からの子宮頸部前がん病変をほぼ１００％予防できる（２）
• 免疫応答は小児の方が良好で、成人よりも高い抗体価が得られる。
• 筋肉注射；抗原がリンパ流や血流を介して局所のリンパ節に到達しやすい。またアジュバントを含むワクチンでは皮下接種では硬結、皮膚変色、炎症を生じやすい。
• すべての子宮頸がんワクチンのうち約７０％は、高リスク型HPVとされる16,18型の感染が原因で、低リスク型の４型や６型は性器疣贅などの低リスク病変を惹起するにとどまる。
• HPV１６型、１８型に感染しても感染が持続するのは２０％にとどまり、異形成に進展するのは５〜１０％、１５年以内にがんを生じるのは１％である。（感染のうち１０００分の１ががんに進行する）
• ２０〜２５歳の集団でHPV16,18型のいずれかに感染している人の割合は約１０％。つまりこの年代にワクチンを接種しても約９割に小学生中学生に接種した場合と同様の効果が期待できる。
• ５５歳までは抗体価の上昇や安全性のデータが出ている。
• HPV感染から子宮頸がんに至るには１０年以上の年月が必要となることを考えると３０歳以降は子宮がん検診が重要となる。
• 年間の子宮頸がん患者は１万６０００人、死亡する人は２４００人（２００８年）。罹患の年代ピークは２０歳代後半から３０歳代で、死亡のピークは４０〜５０歳代。
• HPVは種類が多く、うち３０〜４０種類が性的接触で感染します。
• 抗体価は６．４年までは確実に残り、１度の接種で２０年間は効果が持続すると推定されている。
• 高危険HPV感染による子宮頸癌発生の相対危険率（オッズ比)は２５０〜５００倍であり、喫煙による肺がん発生の約１０倍、C,B型肝炎ウイルス感染による肝がん発生の２０〜５０倍に比べて、非常に高い。
• HPVは子宮頸癌だけでなく、肛門癌や陰茎癌、中咽頭および口腔がんにも関与している。
• 予防効果；３４歳までに１０万人あたり約５０人で浸潤癌を、約３０人で上皮内癌を予防。

BCG

• 正常児では直後に弱い反応があるが、１０日目から２週間より局所反応が増大し３０日目ころが最も強くなる。
• 接種後１０日ころまでに強い局所反応（強い発赤、腫脹、化膿）がみられた場合にはコッホ現象を疑い、なるべく早期にツベルクリン反応を行うべきである。
• 国内の活動性結核の患者数は年間４５０００人程度。１５歳以下は２００人ほど。乳幼児では結核性髄膜炎や粟粒結核で致死率も高い（BCGではその８０〜７０％を予防）。
• 従来の乳幼児のツ反では発症者２００人に対し、１２０万人にツ反を行い判明は１３人程度。また小中学生では再検査や予防投与を５万人に行っていた。実際の発症者は発熱、咳などの有症状で見つかるケースが９割であった。
• 生後３カ月以上に行うのは観察期間によって先天性の免疫不全症を除外するのが目的。

肺炎球菌ワクチン

　２３価ワクチン（PPV;pneumococclal capsular polysaccharide vaccine)

• ９０種類以上の型の中で感染する機会の多い（約８割）２３種類の莢膜ポリサッカライドが含まれる
• １回の接種で５〜８年は効果が持続する。アメリカでは６５歳未満に接種した場合は５年後の再接種が推奨されている。（多糖体ワクチンはT細胞非依存性で免疫記憶が誘導されない。B細胞に働きかけて抗体を産生する））。
• 老人性肺炎の８０％に有効であると。成人の侵襲性肺炎球菌感染症の致命率は２２％。肺炎球菌は市中肺炎の２０〜４０％を占める。
• 脾臓摘出されていると、数時間で致命的血流感染を起こしうる。脾臓摘出手術の前後２週間は注射は避ける。
• ２００９年１０月から再接種が認められている。

　１３価（以前は７価）ワクチン(PCV;pneumococcal conjugate vaccine)

• 肺炎球菌の莢膜多糖体はT細胞非依存性抗原で、B細胞を直接刺激しますが、乳児のB細胞は未熟で多糖体抗原に対する免疫応答が不十分なため、多糖体ワクチンは乳児に十分な免疫を付与することができない。他方、莢膜多糖体抗原をキャリア蛋白と結合させることにより、莢膜多糖体はT細胞依存性抗原に変化され、良好な免疫原性が得られるようになる。
• ７つの莢膜多糖体に対し、髄膜炎起因菌で７０％台、侵襲性肺炎球菌感染症起因菌で７０％台あるいは９０％台、菌血症起因菌で７０％台、中耳炎起因菌で６０％台の血清型カバー率が報告されている。
• １３価ワクチンであれば、血清型の肺炎の８４％、中耳炎の８１％、髄膜炎の９１％カバーできる。特に最近増加傾向である血清型１９Aのカバーができる。
• １０価ワクチン（PCV10)には無莢膜型インフルエンザ菌ワクチンの蛋白も含まれており、急性中耳炎の予防が適応となる。
• 肺炎球菌髄膜炎の年齢分布；３ヶ月未満９．５％。３ヶ月〜２歳未満；７２．６％。２歳〜４歳；１７．９％。
• 発熱率が他のワクチンと比べ高い；約１０％；但し単独接種も同時接種も同じ比率。

インフルエンザ菌ワクチン（ヒブワクチン）

• aからｆまで６種の菌型があり、組織侵入性感染症のほとんどがｂ型菌によって起こる。
• Hibによる髄膜炎は年間６００〜１０００例。死亡率は約５％。約２４％にてんかん、聴力障害などの後遺症が残る。
• 中耳炎はカプセルを持たない菌が主力であまり効果は期待できない（肺炎球菌ワクチンは予防効果がある）。
• インフルエンザ菌はグラム陰性桿菌であり、莢膜の抗原性の相違からa〜ｆの６種の莢膜株と莢膜抗原を有さない無莢膜株に分けられる。小児のインフルエンザ菌性中耳炎の起炎菌の多くは無莢膜株である。インフルエンザ菌の外膜蛋白の１つであるD蛋白のワクチンはじめ開発試験中である。
• ２００８年１２月から日本に導入。
• Hib髄膜炎のリスクは母胎内で受け継いだ移行抗体が低下する４ヵ月ごろから増大する。初回接種終了後も抗体価の上昇が十分ではないケースが４割ほどあり、１歳時点での追加接種が求められる。
• Ｈibのほうが肺炎球菌より３ヶ月ほど早くかかりやすいと。ワクチンとしてはHib優先でよいと考えられる。

インフルエンザワクチン

• 幼児での効果は２０〜３０％程度。
• 妊婦はインフルエンザにかかると重症化しやすい。特に第３期（２８週〜）以降
• アメリカ産婦人科学会、小児科学会は妊娠週数に関係なくあるいは授乳の有無に関係なく妊婦へのインフルエンザワクチンの接種を推奨している。
• 妊娠中にインフルエンザワクチンを接種した妊婦から出生した児は１年間、非接種の妊婦から出生した児よりインフルエンザに罹患しないとの報告がある。

水痘ワクチン

• 母体が妊娠８〜２０週目に感染すると、新生児の平均２％に皮膚の瘢痕、神経系や眼や骨格の異常を引き起こす。
• アメリカでは定期接種により子供の水痘を８５％、中等度以上の水痘を９７％予防している。また帯状疱疹に対しても６０歳以上(現在は５０歳以上？）に接種が２００６年より開始されている。
• 日本では接種率は２０〜３０％と低調で、年間患者数は２２〜２８万。
• 水痘とＭＲワクチンは同時接種が安全とわかっている。
• 帯状疱疹予防目的；可能であり有用であるが制度上は適応外。被害時に保障されるか不明。（米国では日本より力価の低いワクチンで６０歳以上で推奨されている）。

おたふくかぜワクチン

• 不顕性感染は約３０〜４０％。
• 難聴の発生頻度は０．２〜１％
• ムンプスワクチンによる抗体陽転率は９３〜９５％とされ維持率もよく接種後の罹患率は１．６％と低い。

A型肝炎ワクチン

• １９９５年に導入。
• 非常に安全なワクチン。重篤な副反応例は報告されていない。
• ２回接種で十分な抗体上昇が得られる。

B型肝炎ワクチン

• 近年genotypeAが増加してきている（１/4程度)。genotypeB,Cは主に垂直感染により伝播してきたが、genotypeAの感染では１割前後に慢性感染が起こり、進行肝疾患の原因となる可能性が示唆されている。
• 世界で１７０カ国以上がワクチンを導入している。未導入は１割程度。
• 近年のワクチンは遺伝子組み換え型。筋肉内接種。

ロタウイルスワクチン

• 世界１００数十カ国で使用。
• ５歳以下の小児では、毎年８万人近くがロタウイルス腸炎により入院し、約８０万人が外来を受診する。
• １９９９年アメリカでは腸重積報告が増え一旦中止(RotarixでなくRotashield)。
• 持続型の痙攣を起こす症例では後遺症を残す（３８％）など予後不良。

チメロサールの話

• 防腐剤として不活化ワクチンに使用されてきた。
• アメリカでは多数のワクチンを６ヵ月までにうつので積算量が多くなり、勧告が出た。
• メチル水銀とエチル水銀（チメロサール）は異なる。自閉症についてもデンマークでチメロサールが使用されなくなった１９９２年以降自閉症児が増加しているため、その関連性は否定されている（５）。
• 潜在的な不安を理由に世界的に代替え品に切り替えられる方向にある。

ワクチンによるアレルギー

• ゼラチンが除去されて生ワクチン接種後のアレルギー反応は激減（途上国へのワクチン輸出が増えた時にゼラチン量が１０倍になり、アナフィラキシーの報告が増えた。１９９６〜９７年）。
• 不活化ワクチン接種後１００万接種機会に0.49〜0.93の頻度で原因が確定しないアナフィラキシー反応が報告されている。

参照
　（１）Castellsague X,et al ;Gynecol Oncol115;S15,2009
　（２）Panvonen J et al;Lancet374,301,2009
　（３）Strebel PM,et al ;N Engl J Med 332;500,1995
　（４）Gromier M,et al;J Virol 72;5056,1998
　（５）Madsen KM,et al;Pediatrisc,112,604-606,20023